В __________________ районный суд
                                     
                                     Заявитель: ______________________
                                                   (Ф.И.О., адрес)

                                     Заинтересованные лица: __________
                                     _________________________________
                                         (наименование учреждения,
                                              Ф.И.О., адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
             об установлении факта регистрации рождения

     Я, _____________________________________________________________,
                                   (Ф.И.О.)

родился(лась) _____________________________ _________________________.
              (число, месяц, год рождения)       (место рождения)

     Запись о моем рождении была сделана органами ЗАГСа ______________
                                                         (наименование

_____________________________________________________________________.
                           органов ЗАГСа)

     В связи с тем, что ______________________________________________
                          (указать обстоятельства утраты документов,

_____________________________________________________________________,
                 подтверждающих регистрацию рождения)

документы о регистрации рождения были утрачены.
     Мое обращение в _________________________________________________
                                (наименование органов ЗАГСа)

не дало  положительных  результатов,  так  как  архивы  (по  сообщению
органов   ЗАГСа)  не  сохранились  и  восстановить  актовую  запись  о
регистрации рождения не представляется возможным.
     Установление факта регистрации рождения мне необходимо __________
_____________________________________________________________________.
                      (указать, для какой цели)

     На основании ст. 264 ГПК РФ,

                                ПРОШУ:

     Установить факт моего рождения.
     Вызвать свидетелей: ____________________________________________.
                                     (Ф.И.О., адреса)

     Приложение:
     1. Справка  архива  ЗАГСа,  подтверждающая  факт  несохранения  в
органах   ЗАГСа   соответствующей   записи,  и   заключение  районного
(городского)   отдела   (бюро)    ЗАГСа,    утвержденное    исполкомом
районного (городского)  Совета   народных   депутатов,   об  отказе  в
восстановлении такой записи органами ЗАГСа.
     2. Имеющиеся     письменные     доказательства     по    существу
заявления (документы, акты,  письма  делового  и  личного   характера,
содержащие сведения о регистрации рождения и т.п.).
     3. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц).
     4. Квитанция об оплате госпошлины.

________________________
      (подпись)

"___"___________ ____ г.